CHIRURGIA BARIATRICA

Buonasera cari amici, stasera parliamo di grandi obesi e dei conseguenti eventuali  interventi bariatrici per ridurrre il peso; per dovere di cronaca dobbiamo precisare che l'articolo scaturisce da una chiacchierata con il Dott. Marra, ex primario, adesso in pensione, del reparto di chirurgia dell'ospedale di Novafeltria., che ci ha spiegato cosa sia la chirurgia bariatrica, quali siano i differenti tipi di intervento e che tipo di stile alimentare e di integrazione bisogna adottare dopo l' eventuale intervento.

Obesità e Chirurgia Bariatrica

L'obesità può essere definita come un eccessivo accumulo di grasso nei tessuti adiposi del corpo. Essa è la conseguenza dell'associazione di una scorretta alimentazione, con smoderata assunzione di zuccheri e grassi insaturi, associata ad uno stile di vita sedentario. Altre cause, talora associate, possono essere fattori genetici, disfunzioni ormonali e assunzione di farmaci , in particolare antidepressivi e antipsicotici.   Una persona si definisce obesa quando l'indice di massa corporea - BMI - è superiore a 30 (obesità di primo grado) mentre un indice superiore a 40 identifica una obesità gravissima, di terzo grado. Si considera normale una persona con BMI tra 18,5 e 24,9 ed in sovrappeso un individuo con BMI tra 25 e 30. Il calcolo del BMI è estremamente semplice ed è espresso dal Peso in Kg / (statura in metri * statura in metri).  Ad esempio Tizio, del peso di 97 Kg,  alto 178 cm. ,  presenta un Indice di Massa Corporea di 30,61 ed è obeso mentre la sua compagna Sempronia, del peso di 62 Kg e alta 171 cm, presenta un BMI di 21,20 e rientra nei valori della normalità,  

La percentuale degli adulti obesi è cresciuta a dismisura negli ultimi 40 anni, in particolare nel mondo occidentale: in Italia si è passati dal 8,4 al 19,9%, in Francia e Germania dal 9 al 22%, in Gran Bretagna dal 9 al 28% , negli Stati Uniti dal 12 al 36%. 

L'eccesso di peso comporta rischi gravi di ammalarsi di diabete, ipertensione arteriosa, infarto miocardico, disturbi respiratori, articolari e un incremento del rischio di tumori del colon, seno, prostata, apparato ginecologico femminile. 

I rimedi iniziali per combattere l'obesità prevedono il consumo di alimenti ricchi di fibre e poveri di grassi, la sostituzione dei grassi animali con grassi vegetali, lo svolgimento di attività fisica per almeno 30 minuti al giorno.

Nelle persone con obesità di grado elevato (BMI > 40) i correttivi alimentari o dello stile di vita non sono sufficienti ed occorre intervenire chirurgicamente con interventi mirati a ridurre il volume dello stomaco o a by-passare un tratto intestinale per indurre un senso di sazietà o ridurre l'assorbimento del cibo accelerando il transito alimentare. 

La chirurgia dell'obesità o bariatrica (dal greco baris = pesante) è una branca relativamente recente della medicina ma già codificata da procedure chiaramente definite. Al pari di ogni atto chirurgico la stessa non è esente da possibili complicanze ma, correttamente eseguita e con indicazioni precise, riduce i rischi di mortalità degli obesi e lo sviluppo di gravi patologie associate a sovrappeso e obesità. La chirurgia dell'obesità, pur non garantendo da sola una sicura guarigione, rappresenta uno strumento di supporto della persona obesa nella perdita di peso a lungo termine. I due terzi dei soggetti obesi patologici che hanno scelto un intervento bariatrico presentano una perdita di peso del 50% nei dieci anni successivi all'intervento; ancor più se ci si attiene a comportamenti e stili di vita corretti. 

 

Interventi Chirurgici

È possibile suddividere i diversi, principali interventi in tre tipi la cui efficacia è supportata da ampie casistiche e da periodi di osservazione post-intervento sufficientemente lunghi.

 

Interventi gastro-restrittivi

Hanno lo scopo di ridurre il volume dello stomaco , con un'azione prevalentemente meccanica che limita l'introduzione di cibo. Si basano essenzialmente sulla separazione di una porzione dello stomaco così da formare una tasca superiore che si svuota nell'area inferiore attraverso uno stretto orifizio, non dilatabile. In tal modo si riduce la quantità di cibo che può essere assunta in un solo pasto e si mantiene a lungo senso di sazietà; si mangia meno perdendo peso. Appartengono a questo tipo: il bendaggio gastrico regolabile, la gastroplastica verticale e la più recente gastrectomia verticale parziale.

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Interventi misti

Gli interventi di chirurgia mista abbinano la componente gastro-restrittiva a quella di ridotto assorbimento del cibo. Essi svolgono un'azione prevalentemente funzionale attraverso la creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco ma è direttamente collegata all'intestino tenue saltando la parte iniziale del tratto digestivo. Il bypass determina un calo di peso corporeo riducendo di molto la quantità di cibo introdotta e inducendo un precoce senso di sazietà. 

Interventi malassorbitivi

Gli interventi di tipo malassorbitivo comportano una riduzione irreversibile delle dimensioni dello stomaco e un marcato cambiamento del processo digestivo. Lo stomaco viene collegato alla parte terminale dell'intestino tenue così che il cibo percorre soltanto una piccola parte del tratto gastrointestinale con conseguente notevole riduzione dell'assorbimento delle sostanze nutritive. Tali  interventi risultano particolarmente invasivi rispetto alle altre metodiche pur offrendo al paziente obeso maggiori probabilità di riuscire a mantenere la riduzione del peso corporeo nel lungo periodo.                                                       

L'efficacia terapeutica della chirurgia bariatrica è direttamente proporzionale all'invasività dell'intervento chirurgico: il bendaggio gastrico e le sue varianti hanno un'efficacia che oscilla tra il 40 e il 60%; il bypass gastrico e le sue varianti del 60-70% e gli interventi malassorbitivi (diversione bilio-pancreatica) del 65-75%.

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Complicanze

La chirurgia bariatrica, come abbiamo già detto, non è esente da possibili complicanze che possiamo distinguere tra precoci, nel primo mese dopo l'intervento, e tardive. Nelle settimane successive all'intervento il paziente può manifestare vomito, a causa del ridotto volume dello stomaco, oltre a complicanze direttamente connesse all'atto chirurgico quali una infezione delle ferite chirurgiche, emorragia gastrica, occlusione intestinale o una trombo-embolia venosa. Il rischio di mortalità postoperatoria precoce varia dallo 0,1 all'1% e aumenta con l'aumentare del peso corporeo del paziente in stretta relazione alle condizioni cardiorespiratorie del paziente e all'esperienza del chirurgo. Le complicanze tardive insorgono oltre i 30 giorni dall'intervento e sono caratterizzate da occlusione intestinale e ernia sulla sede dell'incisione chirurgica.

Per un paziente su dieci  l'insufficiente perdita di peso o il recupero del peso iniziale rende necessario, in un secondo momento, sottoporsi a un ulteriore intervento chirurgico.

La scarsa collaborazione nel mettere in pratica i consigli dietetici e farmacologici, il fumo e l'abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.

 

Schema alimentare e integrazione 

Successivamente all'intervento chirurgico occorre seguire scrupolosamente lo schema alimentare indicato dal medico: dieta liquida e semiliquida con un graduale ritorno ad una alimentazione solida. I pasti vanno consumati lentamente e masticati a lungo. Molti pazienti, affetti da obesità patologica, presentano, già prima dell’intervento, carenze nutrizionali legate a scelte e comportamenti scorretti. Tutti i soggetti operati, poiché gli interventi di chirurgia bariatrica causano una ridotta assunzione di vitamine e oligoelementi, necessitano un’adeguata integrazione e, qualunque sia stata la modalità del trattamento chirurgico subito, debbono eseguire periodici controlli clinici e di laboratorio. Durante la fase iniziale di dimagramento sono necessarie integrazioni vitaminiche e minerali; per tutta la vita si rendono opportuni controlli periodici degli esami  di laboratorio riguardanti, in particolare: stato proteico, elettroliti ematici, valori glicemici. 

Nel caso degli interventi che restringono lo stomaco una integrazione multivitaminica e di oligoelementi

(vitamina D, ferro, acido folico, tiamina, calcio citrato etc) è consigliata per alcuni mesi. Tale raccomandazione è legata all’esiguo introito di cibo che, pur in presenza di un’alimentazione varia, difficilmente garantisce un adeguato apporto di tali sostanze. Nel by-pass gastrico e nella gastrectomia verticale parziale il bolo alimentare transita velocemente mentre la ridotta acidità gastrica e il basso numero di cellule dell'antro gastrico rendono indispensabile l'apporto di vitamina B12. 

Nel by-pass gastrico e, ancor più, nella diversione bilio-pancreatica, il quadro clinico è aggravato dal malassorbimento indotto chirurgicamente. È fondamentale integrare l'alimentazione con supplementi proteici, multivitaminici sia idrosolubili che liposolubili e oligoelementi a partire dai giorno immediatamente successivi all'intervento chirurgico in quantità personalizzate sulla base delle singole necessità.

Gli integratori devono essere facilmente digeribili, in preparazioni masticabili o in soluzione, rapportate alle  singole necessità e carenze. Le preparazioni effervescenti vanno lasciate un po’ a riposare prima di assumerle, per eliminare il gas.

Si raccomanda sempre di verificare periodicamente il livello nel sangue di questi micronutrienti e l’eventuale ricorso alla somministrazione parenterale in caso di grave carenza.

Riguardo all'apporto proteico sono particolarmente importanti le siero-proteine del latte mentre altre tipologie di proteine, come quelle di soia, saranno utilizzate nei soggetti intolleranti al lattosio.

I supplementi proteici andranno assunti fintanto che il paziente non introdurrà una quantità adeguata di proteine con la dieta.

Gli integratori a base di ferro, vanno assunti a stomaco vuoto, preferibilmente lontano dai pasti, per favorirne l’assorbimento. Inoltre, il calcio non va assunto insieme al ferro per evitarne il malassorbimento.

 Supplementazione di vitamine e minerali

L'integrazione di vitamine e minerali deve continuare per almeno 8-12 mesi e, in ogni caso, fino alla stabilizzazione del peso. Negli interventi restrittivi  l'apporto supplementare è costante per circa 6-8 mesi e viene costantemente monitorato in base ai controlli clinici ed ematici. Gli interventi malassorbitivi richiedono invece una integrazione di vitamine e oligoelementi per tutta la vita, accresciuta o concordata con il proprio curante in condizioni di gravidanza, allattamento o menopausa. 

Molto spesso va aggiunto un integratore specifico per i capelli perché, soprattutto nelle donne e dopo un paio di mesi dall’intervento, si può verificare una perdita della capigliatura. 

Nel primo periodo, dopo l'intervento chirurgico, alcuni pazienti possono accusare facile stancabilità e affaticamento muscolare per cui è consigliabile assumere integratori di sali minerali già pronti o da sciogliere in acqua, utili anche nella fase in cui il paziente comincia o ri-comincia a fare dell’attività fisica più o meno intensa. È fondamentale integrare i liquidi perché l'organismo ha necessità di bere almeno 1,5 litri di acqua al giorno anche per prevenire la formazione di calcoli renali, in particolare di ossalato di calcio. A volte può essere utile aggiungere all’acqua dei sali minerali o bere bibite energizzanti che aiutino il paziente nelle fasi di facile stancabilità. È sconsigliata vivamente l'assunzione di bevande alcoliche.

  

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